Bedarfsanfrage

Medisina UG

Personen Daten (Bedürftige Person)

Vorname*:
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Straße / Nr:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Geburtsdatum:
Gewicht (kg):
Größe (cm):

Weitere Personen im Haushalt

Es lebt eine weitere Person im gleichen Haushalt
Wenn im Haushalt weitere Personen wohnen, die die Betreuung unserer Pflegekraft benötigen, füllen Sie bitte dieses Formular separat für diese Person aus. Sie erhalten dann von uns einen Kostenvoranschlag, in dem die Betreuung beider pflegebedürftigen Personen berechnet wird.

Ist diese Person ebenfalls zu betreuen? Ja Nein
Anrede:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:

Auftraggeber – Kontaktperson

Anrede:
Vorname:
Name:
Straße / Nr:
PLZ:
Ort:
Tel. Privat:
Tel. Geschäftl.:
Tel. Mobil:
Fax:
E-Mail:

Krankheiten / Diagnosen - Patient

Asthma
Tumor
Diabetes
Demenz
Rheuma
Stomav
Alzheimer
Allergienv
Parkinson
Depression
Hypertonie
Dekubitus
Herzinfarkt
Inkontinenz
MS-Patient
Osteoporosev
Herzinsuffizienz
Bettlägerigkeit
Gehbehinderung
Herzrhythmusstörung
Geistige Behinderung
Chronische Durchfälle

Weitere gesundheitliche Merkmale bitte hier aufführen:

Pflegestufe

Pflegestufe:

Pflegestufe beantragt?

Kommunikation

Sprechen
Hörvermögen
Sehvermögen

Probleme mit der Orientierung

Zeitliche Orientierung
Räumliche Orientierung
Persönliche Orientierung

Charakter

Charaktereigenschaften (kurze Beschreibung)

Hobbys und Interessen

Mobilität

Mobilität
Treppensteigen möglich
Transfer Bett / Rollstuhl

Hilfsmittel

Rollator
Rollstuhl
Lift
Pflegebett
Dekubitusmatratze

Körperpflege

An-/Auskleiden
Baden / Duschen
Stuhlkontrolle
Urinkntrolle

Hilfsmittel

Windeln
Vorlagen
Urinflasche
Katheter

Körperpflege - Details

Gesicht
Rasieren
Mundpflege
kämmen, waschen
Handpflege
Oberkörper
Intimpflege
Gesäß, Beine
Fußpflege

Essen, Schlafen

Essen & Schlafen

Kau- und Schluckstörung

Störungen
PED-Sonde
Nahrungskaranz
Trinkkarenz

Diät, Allergien

Der Patient hat Schlafstörungen
Der Patient nimmt Schlafmittel
Wie oft steht der Patient pro Nacht auf?

Leistungsort

Lage des Leistungsorts
Nächst größere Stadt
Wohnsituation
Besuchsfrequenz (monatlich)
Fläche zum Putzen (m²);
Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)
Wohnen Angehörige in der Umgebung? Ja Nein

Ausstattung des Betreuerzimmers

TV
Bett
Tisch
Schrank
Eigenes Bad
Internetanschluss
Garten ist vorhanden
Gartenhilfe ist erwünscht
Haustiere sind vorhanden

Pflegedienst


Ein ambulanter Pflegedienst ist aktuell tätig
Wie oft?

Welche Tätigkeit erbring der Pflegedienst?

Der Pflegedienst wird beibehalten (empfohlen)

Einsatz

Einsatzbeginn
Einsatzdauer

Fragen zur Haushaltskraft

Geschlecht
Alter
Deutschkenntnisse

Freizeit

2-3 Stunden/Tag frei
1 freier Tag/Woche
Wochenende frei
Referenzen
Nichtraucher
Kräftige/r Pfleger/in
Führerschein

Erwünschte Leistungen

Haushalt führen
Spazieren gehen
Einkäufe erledigen
Aktivierende Betreuung

Weitere erwünschte Leistungen & Tätigkeiten der Betreuungskraft

Ergänzende Bemerkungen

Sie haben noch Fragen?

Wenn Ihnen das ausfüllen Probleme bereitet, nehmen Sie telefonisch (0221 / 9917924) oder per E-Mail Kontakt zu uns auf und wir helfen Ihnen weiter bzw. beraten Sie gerne persönlich, unverbindlich und kostenlos.

0221 / 9917924 info@medisina.de